SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Identitas :
Adalah keluarga/suami/isti/saudara/i dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Identitas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar
seluruh pembiayaan yang dilakukan kepada
keluarga/istri/suami/saudara/i saya yang dirawat dari masuk hingga
keluar dari klinik bersalin “nina”.
Demikian surat pernyataan ini saya dengan
sebenar-benarnya.
Yogyakarta,
.............................20....
Mengetahui,
|
Yang membuat pernyataan
(
)
|
Saksi
(
)
|
Bidan jaga
(
)
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar